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每周一病 | 肩痛(肩周炎)

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注杨利民[1] 赵鹏[2]
([1]河南省安阳市第三人民医院;
[2]山东省立医院东院)

第一部分  理论阐述
一、概述
通常把肩关节(及其周围区域)的疼痛称为肩痛。国内常把肩痛称作肩周炎,实际上,肩周炎只是肩痛的一种。
肩周炎,俗称冰冻肩,五十肩,漏肩风等。据统计,肩周炎的发病率约为3%,40-70岁的人为高发人群,女性发病率更高。另外,颈椎病,糖尿病,甲状腺相关疾病,心脏病和帕金森病患者更容易罹患该病,外伤后影响到肩关节活动的患者患该病的可能性大大增加。
二、临床表现
肩痛的疼痛主要出现在肩关节及其周围区域,疼痛常可连及肩胛、后背,手臂等部位,疼痛性质和发病特点差异较大。
对于真正的肩周炎,疼痛初起通常出现在肩关节周围,以肩关节前外侧痛居多,疼痛有时可向肩胛、肘,手部放射。性质主要为钝痛或刀割样痛,在发病后一段时间内,疼痛往往逐渐加重,且呈昼轻夜重。
肩周炎患者可见,肩关节多个方向的活动严重受限,逐渐丧失肩关节的主动运动和随着病情被动运动范围。严重者难以完成梳头,解胸罩扣,穿衣,洗脸,叉腰等动作,影响日常生活。有些患者即使在夏天,肩部亦觉得恶风怕凉,多数患者在肩关节周围可找到广泛的压痛。长期肩周炎患者,可出现肌肉萎缩,以三角肌最为明显。
三、常规认知
1.病因
(1)40岁以上的中老年人,关节软骨、腱鞘及肌肉均可出现不同程度的退行性改变;
(2)过度活动,不良姿势等导致的慢性损伤;
(3)肩关节外伤或手术;
(4)心、肺、胆囊等内脏疾病导致的肩部牵涉痛。
2.辅助检查
(1)X线平片。常规摄片,大多正常,后期部分患者可见骨质疏松,但无骨质破坏,可在肩峰下见到钙化阴影。年龄较大或病程较长者,X线平片可见到肩部骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
(2)肩关节MRI检查。可以确定肩关节周围结构信号是否正常,是否有肩袖撕裂,是否有积水,是否存在炎症,可以作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。

3.治疗
肩周炎的治疗主要有两个目的:缓解疼痛和恢复关节活动度。
(1)目前国际上缓解疼痛的治疗手段主要包括:
①口服药物,如非甾体类消炎镇痛药( NSAID),疗效有限。
②局部痛点封闭,常用的有可的松,据报道长期效果并不理想。
③降钙素,如“密盖息”,有肌肉注射和鼻腔喷雾给药两种剂型,治疗原理是基于肩周炎属于“反射性交感神经营养不良”的理论,尚有待深入研究。
④局部麻醉有报道肩胛上神经周围或臂丛神经肌间沟注射局麻药物,可以缓解肩周炎的疼痛症状,然而疗效维持时间知短暂,没有证据表明能够改变自然病程。
⑤关节扩张法又称为水成形技术,主要针对关节腔容量的减小,关节内注射40~50m液体(混有布比卡因、利多卡因等局麻药,以及皮质类固醇激素)。有学者报道,关节扩张法对于缓解疼痛和恢复关节活动度具有良好效果。
(2)缓解关节僵硬,恢复关节活动度的治疗方式包括:
①麻醉下手法松解,即在麻醉状态下,通过手法松解关节周围的粘连组织,以恢复肩关节活动度。然而手法松解有一定难度,不同手法可能疗效不同。另外手法松解有骨折、关节脱位、肩袖损伤、臂从神经损伤、关节周围软组织损伤等并发症。因此,采用这种治疗方式需要慎重。
②手术松解,包括开放手术和关节镜微创手术。
4.康复训练
肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节,其关节囊较松弛,关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持,因此对肩周炎患者来说,特别要注重关节的运动,我们要了解肩周炎运动康复训练方法。
(1)爬墙锻炼:面对墙壁,用双手或患手沿墙壁徐缓地向上爬动,使上肢尽量高举,然后缓慢向下回到原处,反复进行。
(2)体后拉手:双手向后反背,用健手拉住患肢腕部,渐渐向上拉动拾起,反复进行。
(3)外旋锻炼:背靠墙而立,双手握拳屈肘,做上臂外旋动作,尽量使脊背靠近墙壁,反复进行。
(4)摇膀子:弓箭步,一手叉腰,另一手握空拳靠近腰部,做前后环转摇动,幅度由小到大,动作由慢到快。
(5)捏拿手臂法:取坐位,以左手捏拿右手手臂,从肩到手腕,再由手腕到肩,反复捏拿5一10遍,换手。
(6)旋摩肩周法:取坐位,以左手手掌贴于右肩,旋摩肩周50~100次,使之产生温热感。
第二部分  浮针医学阐述
一、浮针认知
我们日常处理的肩痛,大部分都属于患肌病痛。比如慢性运动损伤性肩痛,或颈肩综合症,这类肩痛都由患肌直接导致,浮针处理起来效果往往比较快捷;而肩周炎是一个患肌前病痛,肩周炎的患肌是由于自身免疫机制的影响而形成,浮针可以改善其疼痛,提高生活质量,缩短疾病病程,但无法直接打断自身免疫机制,治疗周期往往较长。因此处理肩周炎,其病程转归和治疗方案与前者截然不同。
肩周炎的发病很有规律,大体上可以分三个阶段:上升期,平台期和下降期。如果在上升期治疗,各种方法都很难取得理想的疗效,这一阶段不是最佳的介入时机。如果在下降期治疗,临床症状则容易改善,这是由肩周炎的发病机制和转归规律决定的。因此,治疗前,医生需要判断患者现在处于哪一期,来充分把握预后。和处理普通肩痛不一样,肩周炎要做好长期治疗的准备,治疗次数和时间会比较长,在患者生活质量明显改善的前提下,可适当把治疗的间隔时间拉长,三到五天治疗一次,直到患者的疼痛和功能彻底改善,这需要我们和患者充分沟通,以及富有耐心的治疗。
二、主要患肌
肱二头肌,肱三头肌,三角肌,喙肱肌,冈上肌,冈下肌,小圆肌,大圆肌,肩胛下肌,背阔肌等。
浮针常常通过治疗手臂、前胸,肩胛骨上的患肌来治疗肩痛,而不一定在肩关节上进针,因为这些患肌经常引起其附着在肩关节上的肌腱的牵涉痛。当然,在三角肌出现患肌时,会出现患肌在疼痛的肩关节上的情况。
疼痛尤其在夜间特别严重的情况下,我们要考虑肩胛下肌是否出现了问题。
三、注意事项
(1)避免肩关节受凉,不要在冷风下直吹;
(2)睡觉尽量健侧卧位,不要压到患侧肩臂;
(3)控制血糖,有利于肩周炎的治疗;
(4)可以做轻柔和缓的锻炼,不要过度锻炼肩部。
第三部分  浮针治疗病例
病例一(河南安阳 杨利民)
杨某,男,73岁,2018-12-09首诊。
主诉:右肩部疼痛伴活动受限3年余。
现病史:3年前因受凉出现右肩部疼痛,逐渐加重,伴活动受限。曾行按摩膏药理疗等治疗方式,疗效不佳。现梳头、右手触摸左肩、后背肩关节等活动疼痛受限,昼轻夜重,经人介绍来我处就诊。
既往史:糖尿病史4年,现口服降糖药物控制在正常范围。5年曾因胆囊结石行胆囊切除术。无高血压、冠心病等其他病史。无药物过敏史。
辅助检查:无。
患肌检查:右侧三角肌(+++)、喙肱肌(++)、肱二头肌(++)、胸大肌(+++)、冈上肌(+++)、冈下肌(+++)、肩胛下肌(+++)、前锯肌(++)。
诊断:肩痛(肩周炎)
浮针治疗:上半场从肱桡肌处进针,远程轰炸以上患肌,配合外展肩关节抗阻、前屈肩关节抗阻、后伸肩关节抗阻、掰手腕、伸肘抗阻、扩胸加压等再灌注活动,下半场局部处理冈上肌、冈下肌、胸大肌、前锯肌、肩胛下肌。
即时疗效:患者疼痛剩余30%,上抬、平举、触摸左侧肩部、后伸上肢幅度均大幅好转。
医嘱:避免受凉,勿搬拿重物,规律睡眠,控制血糖,配合康复运动。
2018-12-10二诊:自述昨夜睡眠较好,没有出现疼痛加重。触诊右侧三角肌(++)、胸大肌(++)、肩胛下肌(+++)、冈上肌(+++)、冈下肌(++)、小圆肌(++),从肱桡肌处进针,远处轰炸配合再灌注活动。又分别从腋后线向上进针局部处理肩胛下肌、冈下肌、小圆肌,胸前向外进针处理胸大肌,大椎穴右旁开2寸向尖峰方向进针处理冈上肌等,配合再灌注活动。疼痛剩余20%,上抬、平举、触摸左侧肩部、后伸上肢幅度教前日好转。医嘱同前。
2018-12-11三诊:疼痛明显减轻,活动范围仍受限,但有所改善。检查患肌:右侧三角肌(++)、肩胛下肌(++)、冈上肌(++)、冈下肌(++)、喙肱肌(++)、胸大肌(++),肱桡肌进针,配合再灌注,疼痛剩余20%,右肩平举幅度明显改善。医嘱同前。
2018-12-16四诊:活动疼痛明显减轻,右手触摸左肩、后背肩关节活动仍受限。检查患肌:三角肌(++)、肩胛下肌(++)、冈上肌(++)、冈下肌(++)、喙肱肌(++)、胸大肌(++)等。针对患肌继续治疗。即时效果:前屈肩关节两手几乎抬的一样高,后背近腰带水平。
2018-12-22五诊:夜间已无疼痛或不适,右手够左肩,后背手还是有些困难。检查患肌:右侧胸大肌(++)、三角肌(++)、肩胛下肌(++)、冈下肌(++),背阔肌(++)。针对患肌继续治疗。即时效果:治疗后右手能够到左肩,后背手能触到对侧腰。
2018-12-28六诊:检查患肌:右侧胸大肌(++)、三角(++)、冈下肌(++)。针对患肌继续治疗。即时效果:后背动作有所改善,双肩上举幅度几乎一样,手搭对侧肩动作不如左上肢灵活。
2018-12-30回访:患者反映治疗后明显改善,现基本无痛,嘱可继续治疗。配合适量功能锻炼。
视频链接:
https://v.qq.com/x/page/z08217ksoah.html?pcsharecode=aSM2Pw1c

病例二(山东滨州 邱建林)
苏某某,女,58岁,2018-09-12首诊。
主诉:右肩、右颈后疼痛8天。
现病史:患者8天前因抱小孩出现右肩疼痛,上举、后伸肩关节时疼痛活动受限,膏药和口服药物无明显改善,听人介绍来我处就诊。
既往史:无高血压、糖尿病等其他病史。
辅助检查:无。
患肌检查:右侧冈上肌(++)、三角肌(+++)、喙肱肌(++)、胸小肌(++),冈下肌(++)。
诊断:肩痛
浮针治疗:肱桡肌进针远处轰炸以上患肌,配合再灌注活动,局部处理冈上肌、冈下肌,三角肌。
即时疗效:患者疼痛缓解八成,上抬、后伸上肢幅度好转。
2018-09-13二诊 自述今晨右肩疼痛加重。触诊右侧三角肌(+++),冈下肌(++),从三角肌、冈下肌进针继续处理以上患肌。疼痛缓解八成。
2018-09-14三诊 右肩上抬、后伸幅度接近正常,但后背动作手依然达不到肩胛骨水平。右三角肌前束疼痛(右上肢后伸时)。患肌检查:喙肱肌(++),冈下肌(++),三角肌(++)。治疗以上患肌,配合再灌注活动,右肩后伸时疼痛消失。
2018-09-15四诊 右肩后伸时肩前仍有轻度不适。患肌检查:三角肌前中束(++),喙肱肌(++)。针对患肌继续治疗,治疗后患者基本无疼痛症状。
2018-12-22随访,患者基本没有疼痛症状。右肩后背时,手背可以到达肩胛骨下缘,仅不如左上肢灵活。患者疼痛消失,自觉这样已经可以。嘱其配合锻炼右肩功能活动。
视频链接:https://v.qq.com/x/page/l0821bwzd12.html?pcsharecode=HpPXkBgN
病例三(河南安阳 闫丹丹)
张某某,男,48岁,2018-07-08首诊。
主诉:右肩部疼痛伴活动受限10月余
现病史:10个月前骑车摔到右肩,肩部疼痛逐渐加重,上举肩关节活动受限,昼轻夜重。按摩热敷疗效不持久。经人介绍来我院就诊。
既往史:无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,无药物过敏史。
辅助检查:X片未见明显异常。
患肌检查:右侧冈上肌(++)、冈下肌(++)、三角肌(+++)、肱二头肌(++)、小圆肌(++)、肩胛下肌(++)。
临床诊断:肩痛
浮针治疗:肱桡肌进针远处轰炸以上患肌,配合再灌注活动。局部进针处理冈下肌、肩胛下肌、冈上肌,小圆肌。
即时疗效:上举肩关节动作疼痛明显改善,后背肩关节基本无痛,活动范围稍改善。
医嘱:注意休息,减少劳累,避免受凉。
2018-07-13二诊:自述治疗后疼痛减轻。触诊右侧肱二头肌(++)、冈下肌(++)、冈上肌(++)、三角肌(+++)、小圆肌(++),从肱桡肌远程轰炸治疗后,在肩井内侧向肩锋方向进针,配合再灌注活动处理三角肌、斜方肌、冈上肌等。疼痛缓解,患肢抬高自如。医嘱同前。
2018-07-16三诊:患肢上抬、后伸幅度明显改善,仅后背时有疼痛。检查患肌:右侧三角肌(++)、喙肱肌(++)、冈上肌(++),冈下肌(++),处理上述患肌。即时效果:患者自述现活动无疼痛感。
医嘱:适度做患肢的功能锻炼。
2018-07-20回访,患者基本无疼痛,患肩后背手时可到对侧肩胛骨下缘,上举肩关节灵活自如。已不影响生活,未再行治疗。
每周一病 | 肩痛(肩周炎)
病例四(山东临沂 刘桂虎)
郭某,女,49岁,2018-12-14首诊。
主 诉:左肩部疼痛1周   
现病史:患者7天前无明显诱因突然出现左肩部疼痛,外展、后伸肩关节及梳头动作明显疼痛受限,受凉或劳累时疼痛加重。外用膏药治疗无效,经他人介绍来诊。
既往史:既往体健,无风湿类风湿类疾病史。  
辅助检查:无。
体格检查:青年女性,查体合作,生命体征正常,左肩关节后伸、外展、前屈活动疼痛受限,梳头动作无法完成。  
患肌检查:肱二头肌(++)、三角肌(++)、冈下肌(++)、小圆肌(++)、斜角肌(++)。
诊断:肩痛
治疗经过:患者取坐位,常规消毒,按照浮针疗法五部曲,选择肱桡肌进针,先远程轰炸后局部处理的思路,处理相关联肌肉上述患肌,配合再灌注活动。
即时疗效:疼痛明显减轻,左手可以抚到头发。
医嘱:避免睡觉压到左臂,严禁过度锻炼左侧上肢。
2018-12-16二诊,患者诉症状有所改善,肩关节活动受限无改善,继续浮针治疗。浮针治疗后患者的左上肢活动明显改善。
2018-12-19三诊患者诉症状较以前改善,夜间疼痛不甚明显,触摸患肌:背阔肌大圆肌、冈下肌、冈上肌、三角肌、肩胛下肌、肩胛提肌等。针对上述患肌继续浮针治疗。
2018-12-25回访:患者诉症状改善明显,继续浮针治疗。
视频链接:https://v.qq.com/x/page/f0821xhliq5.html?pcsharecode=dZXTmbYh
病例五(山东省立医院赵鹏)
患者资料:女,49岁,2017-10-8初诊
主诉:肩关节术后仍疼痛、活动受限1个月
现病史:患者2017-9-02被车撞到后左肩着地,左锁骨粉碎性骨折,左肩脱臼,2017-9-7经行开放手术矫正复位固定后长势良好,但肩前、肩后,上臂及肩胛骨内侧疼痛,左臂各方向活动受限,外展方向只有30度,上举、后伸、后背都严重受限,无法抬臂完成梳头摸后枕等活动,夜间疼痛严重,可见左肩关节周围肌肉萎缩。
既往史:既往体健。
辅助检查:X片示术前左侧锁骨骨折,术后X片示手术固定良好(缺)。
患肌检查:左侧冈下肌(++)、斜角肌(+++)、上竖脊肌(+++)、冈上肌(++)、肱三头肌(+++)、三角肌(+++)、肩胛下肌(++),前锯肌(++)。
诊断:肩周炎
浮针治疗:浮针在患肌局部扫散,配合再灌注活动,当场治疗后肩关节外展方向即可到达75度,可以自己梳头,患者欣喜若狂。
2017-10-9二诊 患者诉肩关节各个方向活动疼痛受限症状明显改善,不如上次刚治完幅度大,但要比治疗前好的多,外展可达到60度,处理左侧小圆肌、冈上肌、肩胛下肌、冈下肌,锁骨下肌,肱二头肌,上竖脊肌。即时效果:患者反映治疗后疼痛去掉90%,活动灵活。
2017-10-12三诊 患者诉活动时舒服多了,虽然仍不能举平肩膀,但很多生活琐事可以自理,夜间疼痛大幅减轻。处理左侧冈下肌,冈上肌,斜角肌,三角肌, 喙肱肌
2017-10-15 四诊 患者反映肩关节上举超过80度即疼痛难忍,尝试被动上举疼痛剧烈,嘱患者不要刻意锻炼扒墙。患肌检查:左侧斜角肌(++)、上竖脊肌(++),冈下肌(+++),冈上肌(++),肱二头肌(++),锁骨下肌(++),三角肌(++),前锯肌(++),治疗上述患肌后患者反映后背疼痛消失,肩关节活动轻松。嘱隔3天处理一次。
2017-10-23 七诊 患肌检查:左侧上竖脊肌(++),冈下肌(++),小圆(++),背阔肌(++),三角肌(++)。患者外展及上举活动能达到85度左右,超过该幅度即疼痛受限,后背现在能到对侧腰部。嘱患者一周一次。
2017-11-24 十一诊 患者反映一周一次治疗,肩关节即可维持轻度日常活动。最近天气变冷侵袭肩膀,疼痛再次加重。患肌检查:左侧斜角肌(++),冈下肌(+++),小圆肌(+++),三角肌(+++),肱二头肌(++),上竖脊肌(++)。治疗后疼痛大幅度缓解。
2018-1-17 十四诊 患者反映肩部能承担轻度日常活动,上举外展幅度在80度左右,患者非常满意,继续处理。
2018-3-30 二十四诊 肩部可承担的日常活动有所增加,上举外展幅度始终在80-85度左右,但疼痛已经很轻。
2018-7-20 三十四诊 患者吹空调,肩膀受凉,疼痛有所加重,患肌检查:斜角肌(++)、冈下肌(++)、小圆肌(++)、肱二头肌(++),三角肌(+++)。治疗后疼痛缓解,活动范围好转。
2018-9-26回访 患者反映可以正常生活,活动范围不超过80度,但疼痛轻微,准备手术取出固定物,待取出后视恢复状况继续浮针帮助术后康复。
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